阪口内科皮膚科クリニック

阪口内科皮膚科クリニックは、阪南市で、内科と皮膚科を専門として開設した診療所です。

TEL.072-481-3939

〒599-0232 大阪府阪南市箱作3505-2

治療

睡眠時無呼吸症候群の治療

睡眠時無呼吸症候群(SAS)の治療【在宅持続陽圧呼吸療法(CPAP)】

当院では、約10年前から指導を開始し、現在、常時約20名の方がご利用されています。

CPAPを利用される方で、昼間の眠気を訴える典型的な方は3人に1人くらいです。またセルフチェック(ESS: Epworth sleepiness scale)という問診を利用しますが、指数の高い方もあまりいらっしゃいません。
同伴者から睡眠時に、いびきがうるさいことか、無呼吸状態があることを指摘されるケースが多いです。
また、業務上、車両の運転に従事し、国土交通省から指導のある業界の方は、定期的に睡眠時無呼吸症候群(SAS)の検査【ポリソムノグラフィー】を施行されますので、そこでSASと診断され、CPAPを開始される方もあります。
 
実際、CPAPを行ったところ、起床時の睡眠満足度が良くなったといわれる方はいらっしゃいますが、導入時に自覚症状のない方は改善したという実感のある方が少ないのも事実です。
 しかし、内科的にSASが問題なのは、夜間、低酸素状態になりますので、血管がれん縮し、脳梗塞や心筋梗塞を生じたり、動脈硬化が進行したりする心配があることです。CPAP施行の前後で、検査【ポリソムノグラフィー】を行えば、CPAPの導入により夜間低酸素状態が改善していることが顕著にわかります。
 CPAP導入時は慣れなくて使用しずらいといわれる方もいらっしゃいますが、マスクの形状を変更したり、加湿器を加えたりするなどの調整で、ほとんどの方は継続できます。

現在、当院で施行しているCPAPは、その機器にWifiが装備され、専用サーバーに使用状況を送信する機能がついております。
 当院に通院中の方の中には、「業務上CPAPが必要な方」がおられます。この方々は、きちんとCPAPを施行しているかどうか職場に報告しなければなりません。
従って、当院を受診される際にはそのデータを解析し、いつ何時間使用したか、装着中に空気の漏れはないか、圧が不足していないか、無呼吸の回数はおよそどの程度かを毎回、説明させていただいております。

持続血糖測定器(CGM)の成功例

 健診で糖尿病を指摘された男性の方です。 肥満があり、HbA1c 11.0%,血糖 302 mg/dl,微量アルブミン尿陽性、本来なら入院加療を検討しなければならない状況でしたが、幸いⅠ型糖尿病を示唆する状況ではなく、外来での治療を是非に希望されるため、炭水化物制限食を指導し、少量のSU剤を処方しました。積極的な運動療法は薦めませんでした。

  ところで、この方、持続血糖測定(CGM)を行いたいという希望があり、23,000円程度の機器を購入され当日から開始されました。数日後、再診されると、初期の高血糖状態が著しく改善し、CGMでは、空腹時血糖が100mg/dl程度となりましたので、1週間で内服薬は中止し、これより、運動療法は積極的に行うように指導しました。
 その結果、HbA1cは、8.9%(1ヶ月後)、6.5%(2ヶ月後)、5.8%(3ヶ月後)、5.4%(4ヶ月後)とすばらしい改善ぶりで、体重も10kgの減量に成功、4ヶ月後、微量アルブミンも消失しました。

 ご自身が実践した食事・運動療法の努力が、糖尿病を克服したのはいうまでもありませんが、成功の推進になったのが、CGMであると思われます。

 体重の減量、HbA1cの改善といった指標は目安になりますが、リアルタイムに実感できるものではありません。 「食事療法を行ってください」と説明しても、実際にどれだけのものを食べれば、どれだけ血糖値が上昇するものかを確認できなければ本当にそれが正しいかどうかわかりません。

 与えられた参考書を読むだけで理解できる人はそう多くはありません。問題集があって、それを解き、その解答を確認して初めて理解が深まります。 食事療法の指導は参考書を与えるようなもの、CGMは問題集を解いてその解答を確認するようなものです。

 高い費用を要してもCGMを実施するという意識の高さが、彼が短期間で糖尿病を克服した要因であり、その実行力に感服した症例でした。

持続血糖測定(CGM)の保険適応について

持続血糖測定(CGM)の保険診療について CGMを保険診療の在宅自己注射管理で使用することが、前回の医療報酬改正時に認められましたが、それに伴う保険点数が加算されたわけではありません。また、在宅自己血糖測定(SMBG)の補助的な(参考値としての)扱いとなっており、従来通りの血糖測定は行わなければならないことになっております。従って、CGMの機器(リブレ)だけの処方は保険診療では行えず、また、リブレを処方する毎に、医療機関は、7,500円~15,000円程度の赤字となってしまいます。

当院では、SMBGを施行している方には、グルテストNEOを提供しています。SMBG Viewer のデータ管理ソフトが患者さんへの説明に優れているからです。

しかし、リブレを使用する場合は、リブレに付属するFSプレシジョン血糖測定電極が、医療機関がリブレを購入する際に付属しておりますので、CGMを施行される場合のSMBGは、原則的にはリブレの機器を使用して継続頂くようになります。

リブレのデータ管理は、FreeStyleリブレのホームページよりダウンロードが可能です。CGMを施行している間は、リブレの管理ソフトの方がデータ(血糖の変動)を確認するのには適していますが、CGMを施行せずSMBGのみの場合は、統計データを把握することが困難です。(改良されれば別ですが、現時点ではということ)

持続血糖測定(CGM)について

持続血糖測定(CGM)について

直径35mm、厚さ5mmの円盤状のディスクを上腕部に貼り付け、これに読み取り機器をかざすだけで、現在の血糖値がわかる測定方法です。ディスクから細い針が皮膚に刺入されていますが、痛みはありませんし、つけたまま入浴もできます。ディスクが外れなければ、2週間(14日間)、いつでも(何回でも)血糖測定ができます。従来の在宅自己血糖測定(SMBG)は、測定毎に、指を針で突き、血を出して測定しなければなりませんでしたが、これは一回一回、針で突く必要がありません。従って、穿刺の痛みは伴わず、チップを取り出して測定するなどの手間がいりません。

 実費としては、ディスクが1枚 7,500円、読み取り装置1器 7,500円です。読み取り機器は1回の購入で何度でも使用できますが、ディスクは毎回購入しなければなりません。

(保険診療に関しては、別のブログを参照して下さい。)

 従って、問題点としては、費用が高いということと、装着したディスクが皮膚から脱落してしまえば以降使用できなくなることです。(使用期間が余りに短時間の場合は業者と交渉して新しいディスクに交換してもらう仲介は致しますが。) 尚、ディスクは、不用意に装着部をぶつけたりすれば脱落することがありますが、自然脱落するケースはまずありません。

 装着部の掻痒感は人それぞれですが、痒みがひどいので中止したいといわれるケースはほとんどありません。

 機器は、Amazonなどの通販でも購入できるようですが、使用やデータの解釈は医療機関の指導の下に行われるべきものです。尚、当院では、当院で糖尿病治療管理を行っている方が希望すれば販売(または処方)致しますが、それ以外の方には販売しておりません。

機器の詳細は、FreeStyleリブレ で検索されたAbbott社のホームページを参照して下さい。

2018/2019年度のインフルエンザ予防接種の受付について

今年度のインフルエンザ予防接種の専用受付は、12月8日(土曜)で終了しました。接種希望の方は、ワクチンの在庫がある限り接種いたしますが、WEB予約、自動電話予約はできませんので、直接、当院の診療時間内に電話でご確認ください。

インフルエンザワクチン(2017/2018冬シーズン)

今シーズン(2017/2018冬シーズン)のワクチン株は

A(H1N1:シンガポール)
A(H3N2:香港)
B(プーケット:山形系統)
B(テキサス:ビクトリア系統) です。

当初、ワクチン製造過程で抗原変異が生じにくい A(H3:埼玉)が選ばれていましたが、製造過程で
ウイルス回収率が悪く、例年並みの供給(数量上)が困難となったため、昨年同様のA(H3N2:香港)
に変更されました。
この理由でワクチンの製造開始が遅れ、10-11月頃の接種時期にワクチンが不足する事態となりま
したが、12月からはほぼ潤沢に供給されるようになりました。
また、急遽、今年度シーズンに限り、65歳以上のインフルエンザ定期接種の有効期限が、平成30年
1月31日まで延長となりました。(本来は平成29年12月末日)
しかし、1月以降の接種希望者は極端に少なくなり、チメロサール無添加ワクチンに変更する可能
性があります。65歳以上の定期接種の方の自己負担分に変更はありませんが、一般接種の方の接種
料金は1回4,000円となります。(チメロサール無添加ワクチンでない場合は1回3,300円です。当日
の在庫状況によりますので、ご了解ください。ワクチンの効果は同じです。受付時にどちらになる
かは確認させていただきます。)
昨年度(2016/2017冬シーズン)のワクチンとは、A(H1N1)カリフォルニア→シンガポールに変更さ
れたのみです。
昨年度、A(H3N2)ワクチンの効果が乏しかったという報告があり、今年も同型の流行が予想されて
いますので、ワクチン効果が限定的という可能性があります。
ワクチン接種に安心せず、普段から、含嗽、手洗い、外出時のマスクを心がけるようにお願いしま
す。

スギ花粉症の治療について

スギ花粉症の治療について
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舌下免疫療法(シダトレン)が、平成26年10月10日より保険診療として治療を受けることができるようになり、当院で処方が可能です。
但し、開始に当たっては、花粉が飛散する時期を避けなければなりません。
来シーズンの花粉症までに治療を開始したい方は、平成26年11月中旬までに初期導入(受診)して下さい。
その時期を過ぎると、次回の開始は平成27年5月中旬以降となります。

高齢者肺炎球菌ワクチン定期接種について

肺炎球菌ワクチン定期接種について

平成26年10月1日から、肺炎球菌ワクチンが定期接種になります。 
これに伴い変更点がありますので留意してください。

(1)平成26年10月1日から5年間は、当年、満65歳、70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳および100歳以上の年齢の方が対象となります。
具体的に、今年度の対象者年齢については、下記を参照してください。(注意1)
また、5年後の平成31年10月1日からは満65歳の方のみが対象となります。

(2)過去に肺炎球菌ワクチンを1度でも接種したことのある方は対象外になります。
(任意接種、保険診療で行われた方、全額自己負担でなされた方も含みます。)(注意2)

(3)現時点で、23価の肺炎球菌ワクチン(ニューモバックス)のみが認められています。
13価の肺炎球菌ワクチン(プレベナ-)は定期接種としては認められておりません。

(4)接種費用は、自己負担 ¥4,000 です。 非課税者、生活保護の方は無料です。
住民票のある市町の保健センターで無料接種券を発行していますのでお問い合わせください。

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昨年度から助成を開始している肺炎球菌ワクチンの任意接種は、平成27年3月31日まで施行が継続されます。 
但し、当年、満65歳、70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳および100歳以上の年齢に該当する方は、平成26年10月1日から定期接種に該当します。

(5)昨年度から助成を開始している肺炎球菌ワクチンの任意接種の対象者は70歳以上の方です。

(6)任意接種の方は、原則的に過去5年以内に肺炎球菌ワクチン予防接種を受けていなければ、この助成が受けられます。つまり、5年以上が経過し2回目の接種を受けたい場合、助成制度では可能ですが、定期接種の場合は不可です。定期接種該当年齢の方で2回目の接種を受けたい場合は、全額自費扱いになります。 
従って、
1)70歳以上の方で、
2)5年以上前に肺炎球菌ワクチンを接種し、
3)2回目の接種を希望される方は、
4)当年が、満70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳および100歳以上の年齢に該当する方は、平成26年9月30日まで
5)当年がその年齢に当たらない71歳以上の方は、平成27年3月末日まで
助成金制度の任意接種が受けられますので、早急に検討してください。

(7)当院では、助成金制度による自己負担を¥3,500で承っておりましたが、平成26年10月1日から、助成金制度による自己負担額も、定期接種の自己負担額同様 ¥4,000とさせていただきます。
また、全額自費接種の場合も、平成26年10月1日から、接種料金を現在の¥7,000から、¥7,500とさせていただきます。

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(注意1)
平成26年10月1日から平成27年3月31日までの定期接種の対象者
年齢 生年月日
65歳 昭和24年4月2日生まれ ~ 昭和25年4月1日生まれ
70歳 昭和19年4月2日生まれ ~ 昭和20年4月1日生まれ
75歳 昭和14年4月2日生まれ ~ 昭和15年4月1日生まれ
80歳 昭和 9年4月2日生まれ ~ 昭和10年4月1日生まれ
85歳 昭和 4年4月2日生まれ ~ 昭和 5年4月1日生まれ
90歳 大正13年4月2日生まれ ~ 大正14年4月1日生まれ
95歳 大正 8年4月2日生まれ ~ 大正 9年4月1日生まれ
100歳以上  大正 4年4月2日生まれ以前

(注意2)
肺炎球菌ワクチンは接種後5年以上経過すれば追加ワクチンを接種することが可能で、5年以上でワクチンの免疫力は低下する可能性が示唆されております。
しかし、定期接種では、ワクチンの効果云々の問題では無く、厚生労働省が費用対効果で決定した事項であり、医学的な判断に基づくものではありません。
一方、助成金制度は、各市町村が独自の判断で行ったサービス事業です。
従って、自己負担分が各医療機関で若干異なったり、接種対象者の考え方が定期接種のそれと異なったりするのはこのためです。
但し、定期接種が開始すれば、この助成金制度は年度末で廃止されます。

2014年度のインフルエンザの特徴

極寒期のA型インフルエンザがあまり流行しなかった分、隔年に流行する傾向のあるB型インフルエンザの開始が早く特に強いピークがなく、だらだらと流行が持続している印象でした。3月中旬には某中学校の卒業式を期にその周辺で特に強い流行が見られました。幸い、その後、春休みに入ったため1週間程度で患者数は減りました。卒業式は密閉し互いが近接した空間に多数の生徒が集合するので、感染症を拡大するには最も危険な状況です。集大成の舞台で皆それぞれに思い入れがあり、無理をしてでも参加したかったり、発熱があっても参加を勧奨する教師もいるそうですが、感染症拡大の懸念もあることは十分ご留意いただきたいものです。