阪口内科皮膚科クリニック

阪口内科皮膚科クリニックは、阪南市で、内科と皮膚科を専門として開設した診療所です。

TEL.072-481-3939

〒599-0232 大阪府阪南市箱作3505-2

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診断書(1)-意義

医師が患者を診療した際に得られた医療情報を文書に表したもので、この形式のものは「診断書」という名称であれ、「証明書」という名称であれ、広義には「診断書」です。
診断書に記載する内容は、患者情報(氏名、生年月日、年齢、住所、性別など)、日時(受診日、発症日、治療見込みの期間、治癒日、死亡・出生年月日)、問診(既往歴、主訴、現病歴)、身体所見および検査結果など、病名、症状の経過、処方や処置内容などですが、診断書の目的により不必要なところは省略します。

診断書(2)-法的根拠

医師法19条2項により、医師は「患者から依頼があった場合には正当な事由がない限り診断書作成を拒否できない」と規定されています。 また、医師法第20条では、「医師は自ら診察しないで診断書を交付してはならない。」と規定されています。 従って、患者側が診断書を要求すれば拒むことはできませんが、診断書を記載することができるのは、医師のみです。(医療事務員や看護婦は記載できません。)
また、個人情報保護法から、診断書は当該患者(またはその患者から委託された者)から依頼された場合のみで、当該患者の承諾なしに、会社や学校、保険会社から依頼されたとしても作成できません。

診断書(3)-必要性

基本的に診断書が必要なのは、患者本人でも医師でもなく、その提出を命じている側(職場、会社、学校、保険会社、裁判所など)です。 どのような目的で診断書が必要なのかは提出を依頼する側によって様々ですので、その内容をきちんと医師(医療機関)側に伝えていただかなければなりません。
たとえば、受診したかどうかの確認であれば、病名と受診日の記入のみでよいですが、「休業が何日必要であるかなど」を伝えるのであれば、その旨の記載も必要になります。 診断書の書式・様式があれば、まずそれを最初にお見せいただくのがベストです。

特にご注意いただきたいのは、インフルエンザなどの学校伝染病に罹患した場合の診断書です。
罹患証明(病気になったことの証明)、あるいはそれに要する療養期間の見込みなどは、初回の診察時に記載することはできますが、治癒証明(治ったという記載が必要)、治癒日時、さらには、「感染の恐れがなくなったので〇月〇日から出席してもよい」などの文面記載が必要な場合は、治癒を判断することが必要になり、登校する前に必ず再診いただかなければなりません。
上記、医師法第20条では、「医師は自ら診察しないで診断書を交付してはならない。」とありますので、医師が治癒を確認していない場合は、治癒証明は記載できません。。

診断書(4)- 診断書代

公式な診断書代というものはありません。各医療機関で診断書に関する費用は様々です。
診断書の作成は保険診療ではありません。医療機関の経理では雑収入扱い(消費税対象項目)となります。
記載する内容によって費用は様々ですが、一般的には2,000円~10,000円程度と思われます。
当院での費用については、上段タグの「自由診療」をクリックし、「診断書代」の項を参照してください。
尚、医療機関に紹介する診療情報提供書に関しては、ほとんどの場合、保険診療として可能で、点数は250点です。

学校保健安全法に関わる診断書については、所定の用紙に記載する場合は、医師会からの要望で、無料にて作成いたしております。所定の用紙がある場合は、できるだけ速やかにその用紙を持参し、記載すべき内容の確認を行ってください。特に、治癒日や登校許可の証明が必要な場合、治癒確認の再診をなされずに先に登校してしまった場合は、治癒日や許可日を記載することはできません。
学校保険安全法に関わる診断書について所定の用紙がない場合、大阪府学校保健医会から提供されている様式での診断書発行は無料とさせていただきますが、独自の診断書が必要な場合は、診断書代を徴収させていただきます。
阪南市内の小・中学校の健康手帳(カード)への罹患証明も無料としています。

  • 診断書代に関して、一部の私立の学校や公立高校が誤った内容を生徒に説明していますので注意してください。
  • 「診断書」でも「証明書」でも原則、費用はかかります。 「診断書」が有料で「証明書」が無料などということはありません。
  • 「学校所定の用紙を持参すれば、無料で診断書を発行してもらえる」ということはありません。
    診断書代が必要かどうかはあくまで医療機関側の事情であり、むしろ、有料が当たり前です。
    当院では、医師会の要望により、学校保険法に関わる診断書は原則、無料にしていますが、これは当院の方針(サービス)であり、すべての医療機関がそうであるとは限りません。

健診の精度-胸部レントゲン編

健診で初めて胸部レントゲン撮影を受けられ、異常陰影を指摘された方は、念のためCT撮影をお薦めします。
しかし、数年以内に当院で施行された方は、CT撮影を行う前に、是非、健診のレントゲン写真をCDに保存してもらって当院に持参してください。

以前から同じ場所に同じ大きさで同じように認められているものは、良性の腫瘍か炎症性の瘢痕であって、癌ではありません。要するに比較検討できる写真があれば、精密検査が不要となるケースが半分以上あります。たまたま、指摘された部位以外に癌が見つかったというケースはありますが、これは「棚ぼた」「怪我の功名」ですし、胸部レントゲンの判断自体は間違っていたことになります。

1cmを越える肺癌病変なら条件が良ければ胸部レントゲンで指摘することはできますし、2cmを越えるものを指摘しなければ誤診といわれても仕方がありません。
しかし、1cm以下の小さな肺癌は胸部レントゲンでは映らない可能性が高いのです。これは他の部位(肋骨、縦隔、血管など)に隠れてしまうという問題もありますが、陰影自体が薄いので映らないことが多いのです。(CTには映ります。) 仮に、胸部レントゲンで、1cm以下の病変が明瞭に描出されていれば、石灰や異物の沈着など肺癌でないものが映っている可能性が高いのです。

したがって、早期癌の発見にはCT撮影が良いのですが、何分、放射線被ばくと費用の問題がありますので、一様には薦められません。
また、多くの方が受ける検診では撮影時間の問題や、出張撮影が難しいといった問題があります。

睡眠時無呼吸症候群の治療

睡眠時無呼吸症候群(SAS)の治療【在宅持続陽圧呼吸療法(CPAP)】

当院では、約10年前から指導を開始し、現在、常時約20名の方がご利用されています。

CPAPを利用される方で、昼間の眠気を訴える典型的な方は3人に1人くらいです。またセルフチェック(ESS: Epworth sleepiness scale)という問診を利用しますが、指数の高い方もあまりいらっしゃいません。
同伴者から睡眠時に、いびきがうるさいことか、無呼吸状態があることを指摘されるケースが多いです。
また、業務上、車両の運転に従事し、国土交通省から指導のある業界の方は、定期的に睡眠時無呼吸症候群(SAS)の検査【ポリソムノグラフィー】を施行されますので、そこでSASと診断され、CPAPを開始される方もあります。
 
実際、CPAPを行ったところ、起床時の睡眠満足度が良くなったといわれる方はいらっしゃいますが、導入時に自覚症状のない方は改善したという実感のある方が少ないのも事実です。
 しかし、内科的にSASが問題なのは、夜間、低酸素状態になりますので、血管がれん縮し、脳梗塞や心筋梗塞を生じたり、動脈硬化が進行したりする心配があることです。CPAP施行の前後で、検査【ポリソムノグラフィー】を行えば、CPAPの導入により夜間低酸素状態が改善していることが顕著にわかります。
 CPAP導入時は慣れなくて使用しずらいといわれる方もいらっしゃいますが、マスクの形状を変更したり、加湿器を加えたりするなどの調整で、ほとんどの方は継続できます。

現在、当院で施行しているCPAPは、その機器にWifiが装備され、専用サーバーに使用状況を送信する機能がついております。
 当院に通院中の方の中には、「業務上CPAPが必要な方」がおられます。この方々は、きちんとCPAPを施行しているかどうか職場に報告しなければなりません。
従って、当院を受診される際にはそのデータを解析し、いつ何時間使用したか、装着中に空気の漏れはないか、圧が不足していないか、無呼吸の回数はおよそどの程度かを毎回、説明させていただいております。

なすびんネット5周年

 泉州地区で「なすびんネット」が開始され5年が経過しました。当院で登録している患者さんは800人を越え、現在でも専用のPCを立ち上げたまま診療、1日平均のクリック数は20-30回、ダウンロードも数回と、当院の診療には欠かせないツールとなっております。(といいますか、病院に通院されながら当院にも来院されている患者さんが多いということでしょうか? まあ、よい表現をすれば、病診連携がうまくいっているということでしょうか?) 
こちらとしては、紹介した患者さんの経過をほぼ確認できるところがいいです。
 画像診断も的確ですし、時々、聞き覚えのない病名が記載されているのをみて、調べたりもします。(最近は調べるのも医学雑誌や医学書より、ネットがいいですね。)
 病理所見や手術所見などが掲載されていなかったり、エコー写真や内視鏡写真の取り扱いが一定していないなど改善してほしい面もあるのですが、現時点では概ね満足しています。

一時期、診療所のデータをUPするかといった話がありましたが、最近その話はとんと聞きません。また、開示病院も開始当初からは増えておりません。各々の医療機関が情報を開示するということに対し、費用や労力がかかる割には、医療機関が得るメリットが少ないからでしょう。運用開始時は、地域医療に対する補助金が得られたため、スタート時点では、開示病院が経済的な負担がなく始められましたが、今後は、ランニングコストを始め様々な経済的問題も生じてくることでしょうが、継続運営をよろしくお願いします。

持続血糖測定器(CGM)の成功例

 健診で糖尿病を指摘された男性の方です。 肥満があり、HbA1c 11.0%,血糖 302 mg/dl,微量アルブミン尿陽性、本来なら入院加療を検討しなければならない状況でしたが、幸いⅠ型糖尿病を示唆する状況ではなく、外来での治療を是非に希望されるため、炭水化物制限食を指導し、少量のSU剤を処方しました。積極的な運動療法は薦めませんでした。

  ところで、この方、持続血糖測定(CGM)を行いたいという希望があり、23,000円程度の機器を購入され当日から開始されました。数日後、再診されると、初期の高血糖状態が著しく改善し、CGMでは、空腹時血糖が100mg/dl程度となりましたので、1週間で内服薬は中止し、これより、運動療法は積極的に行うように指導しました。
 その結果、HbA1cは、8.9%(1ヶ月後)、6.5%(2ヶ月後)、5.8%(3ヶ月後)、5.4%(4ヶ月後)とすばらしい改善ぶりで、体重も10kgの減量に成功、4ヶ月後、微量アルブミンも消失しました。

 ご自身が実践した食事・運動療法の努力が、糖尿病を克服したのはいうまでもありませんが、成功の推進になったのが、CGMであると思われます。

 体重の減量、HbA1cの改善といった指標は目安になりますが、リアルタイムに実感できるものではありません。 「食事療法を行ってください」と説明しても、実際にどれだけのものを食べれば、どれだけ血糖値が上昇するものかを確認できなければ本当にそれが正しいかどうかわかりません。

 与えられた参考書を読むだけで理解できる人はそう多くはありません。問題集があって、それを解き、その解答を確認して初めて理解が深まります。 食事療法の指導は参考書を与えるようなもの、CGMは問題集を解いてその解答を確認するようなものです。

 高い費用を要してもCGMを実施するという意識の高さが、彼が短期間で糖尿病を克服した要因であり、その実行力に感服した症例でした。

口コミへの投稿について

google など口コミ情報のサイトはたくさんありますので、それらを一つ一つ確認する作業はできません。当院の診療の上で、不適切な対応があれば、当院ホームページの「お問い合わせ」から事象のあった日時、内容を記入いただき送信していただければ、内容を精査し、返信することも可能です。

持続血糖測定(CGM)の保険適応について

持続血糖測定(CGM)の保険診療について CGMを保険診療の在宅自己注射管理で使用することが、前回の医療報酬改正時に認められましたが、それに伴う保険点数が加算されたわけではありません。また、在宅自己血糖測定(SMBG)の補助的な(参考値としての)扱いとなっており、従来通りの血糖測定は行わなければならないことになっております。従って、CGMの機器(リブレ)だけの処方は保険診療では行えず、また、リブレを処方する毎に、医療機関は、7,500円~15,000円程度の赤字となってしまいます。

当院では、SMBGを施行している方には、グルテストNEOを提供しています。SMBG Viewer のデータ管理ソフトが患者さんへの説明に優れているからです。

しかし、リブレを使用する場合は、リブレに付属するFSプレシジョン血糖測定電極が、医療機関がリブレを購入する際に付属しておりますので、CGMを施行される場合のSMBGは、原則的にはリブレの機器を使用して継続頂くようになります。

リブレのデータ管理は、FreeStyleリブレのホームページよりダウンロードが可能です。CGMを施行している間は、リブレの管理ソフトの方がデータ(血糖の変動)を確認するのには適していますが、CGMを施行せずSMBGのみの場合は、統計データを把握することが困難です。(改良されれば別ですが、現時点ではということ)